Antrag auf
Fahrtkostenerstattung

Bitte füllen Sie das Formular aus (rote Felder sind Pflichtfelder).
Anschließend können Sie das Formular über den unten stehenden Button Drucken oder als PDF speichern.
Senden Sie das unterschriebene PDF per Mail mit den dazugehörenden Belegen an Ihre*n Ansprechpartner*in bei der DBU.
Aktenzeichen (falls vorhanden)
Name, Vorname
Firma/Organisation
Anschrift
Veranstaltung/Reisezweck
Kontoinhaber*in
Bankinstitut
IBAN
BIC
Abrechnungsbelege (nur PDF-Dateien)
Bezeichnung Beleg (lfd.Nr.) Betrag in € (mit Cent)
Gesamtsumme:
Bemerkungen / Name Begleitperson (bei Übernachtungen im DZ)
Die Belege sind innerhalb von 3 Monaten nach der Veranstaltung einzureichen.
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie die beantragten Kosten an keiner anderen Stelle zwecks Erstattung vorgelegt haben.
Datum, Unterschrift:
Von der DBU auszufüllen:

Bitte unterschreiben